La Prothèse totale du Genou

Qu’est-ce qu’une prothèse totale du genou ?

Il s’agit d’un élément métallique composé de trois éléments :

  • un composant fémoral composé d’un alliage de chrome et de cobalt
    qui resurface l’extrémité inférieure du fémur, celui-ci est cimenté ou non
    et revêtu d’hydroxyapatite.
  • Un composant tibial qui comporte un socle métallique scellé ou non revêtu d’un plateau polyéthylène qui s’articule avec le composant fémoral.
  • Un composant rotulien en polyéthylène scellé sur la rotule qui glisse sur la trochlée fémorale.

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Pourquoi une prothèse ?

L’indication est posée devant une usure de l’articulation du genou qu’elle soit due à un rhumatisme à une destruction post traumatique ou à une arthrose du genou. Son but est de maintenir ou d’améliorer la qualité de vie en diminuant les douleurs et le périmètre de marche.

Chez qui ?

Actuellement la pose d’une prothèse du genou est proposée à des personnes souvent retraitées mais parfois à des personnes en activité professionnelle dont la mobilité de l’articulation du genou est limitée dans les mouvements de flexion et d’extension et qui présente des douleurs permanentes et une limitation du périmètre de marche. Dans de rares cas chez des personnes jeunes, une prothèse est mise en place en cas de destruction articulaire importante ou de polyarthrite.

Les limites de la prothèse

L’usure de la prothèse doit être toujours présente à l’esprit. C’est pourquoi il est nécessaire de fait de de faire prendre conscience lors de la consultation à une personne obèse que le surpoids accélère l’usure à moyen et à long terme. L’hyperactivité diminuera également la longévité de la prothèse, les patients qui réalisent des activités physiques ou sportives useront plus leurs implants qu’un patient plus sédentaire. On estime actuellement qu’une prothèse totale du genou a une longévité moyenne de plus de 20 ans.

La consultation préanesthésique

La consultation d’anesthésie pré-opératoire est obligatoire. Le médecin-anesthésiste juge de l’état du patient, demande des examens préopératoires et décide du mode d’anesthésie générale ou loco-régionale (rachi-anesthésie).

Faut-il procéder à une transfusion sanguine ?

La transfusion sanguine est nécessaire dans un très faible pourcentage de cas, elle est devenue très rare. Un récupérateur de sang est utilisé pendant l’intervention (cell Saver) celui-ci permet d’éviter une perte sanguine trop importante en retransfusant le sang qui est aspiré dans la plaie opératoire.

L’intervention chirurgicale

Cette intervention dure environ une heure, le patient est installé en décubitus, il reste après l’intervention environ une heure en salle de réveil avant son retour dans la chambre.

Les suites postopératoires

Le patient reste perfusé jusqu’au lendemain matin, durant cette période, des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse pendant 24 heures selon le protocole du CLIN.
Tout est fait pour atténuer la douleur. Il faut cependant savoir que la douleur durera 24 à 48 heures elle sera très atténuée par des antalgiques voire par des morphiniques.
La réalisation d’infiltration d’anesthésique local et d’anti-inflammatoires dans les tissus péri-articulaire de l’intervention par le chirurgien diminue les douleurs d’environ 80 %.
Des anticoagulants sont administrés pendant le séjour et pendant le mois qui suit le départ à la maison ils sont indiqués par piqûres.
Les bas de contention sont nécessaires durant un mois.
La rééducation est débutée dès le premier jour et poursuivie durant l’hospitalisation et dans les jours qui suivent l’intervention à domicile.
La durée d’hospitalisation dans le service de chirurgie et d’environ trois à quatre jours puis la rééducation est poursuivie à domicile. L’appui et le levé sont autorisés le jour de l’intervention.
Un arrêt de travail de trois mois sera nécessaire pour les patients qui sont en activité professionnelle.

Une prothèse du genou n’est pas implantée dans l’articulation pour la pratique du sport mais autorise la pratique du vélo, de la marche et des activités de loisirs (boules, bricolage, jardinage…).

Il est important de d’obtenir une flexion maximale afin d’assouplir l’articulation et ne pas entraîner une raideur. La rééducation est débutée 2 semaines avant l’intervention et poursuive plusieurs semaines après. Cette rééducation par un kinésithérapeute est indispensable au bon déroulé des suites post-opératoires, elle doit être à un rythme élevé (3 à 4 séances par semaine). Le départ dans un centre n’est pas indispensable, la balnéothérapie est vivement conseillée (après l’ablation des points) .

Les risques opératoires

Des complications sont toujours possibles et surviennent dans environ 5 % des cas.

  • une thrombophlébite : elle peut survenir malgré la prescription d’un traitement préventif par anticoagulant, elle nécessite alors un traitement spécifique pour prévenir l’embolie pulmonaire qui reste une complication grave et parfois mortelle.
  • L’infection de la prothèse (à staphylocoque doré ou à d’autres bactéries): celle-ci est très rare mais très grave malgré le traitement antibiotique. Elle est beaucoup plus fréquente chez les patients obèses ou en excès pondéral, elle est majorée par l’existence d’un diabète ou par le tabagisme.
    L’infection est souvent superficielle et nécessite dans ce cas un lavage simple de la cicatrice ou de l’articulation et un traitement antibiotique prolongé de plusieurs mois par voie intraveineuse. Elle nécessite cependant parfois une réintervention et l’ablation de la prothèse elle-même. L’infection, si elle n’est pas contrôlée malgré une repose de prothèse, peut aboutir à une arthrodèse du genou voire une amputation du membre.
    C’est la raison pour laquelle nous prenons d’importantes précautions pour réduire au maximum le risque d’infection et nous vous demandons une hygiène irréprochable et en particulier l’arrêt du tabac, des précautions préopératoires avec une consultation chez votre chirurgien-dentiste, une analyse d’urine pour détecter la moindre source d’infection et une analyse des fosses nasales.
    Une douche bétadinée vous sera demandée la veille de l’intervention ainsi que le matin même au plus près de au plus près de l’acte chirurgical.
  • La paralysie du nerf sciatique : celle-ci très rare (un cas pour 1000 patients environ) et celle-ci récupère dans la majorité des cas dans un délai de deux ans postopératoires. Elle peut laisser des séquelles très gênantes : paralysie du pied, anesthésie de la cheville et du pied, gène à la marche.
  • Le descellement des pièces prothétiques : il est souvent lié à une usure et à des prothèses anciennes, ce descellement nécessite le plus souvent le changement de l’intégralité de la prothèse.
    Un descellement précoce peut être un point d’appel à une infection péri prothétique.
  • les fractures de la rotule : c’est une des complications les plus fréquentes de la rotule et qui nécessite une réintervention pour réparer le bouton rotulien.
  • La raideur articulaire : un genou peut rester dans certains cas raides et peut imposer en postopératoire la réalisation, dans les deux mois qui suivent, une mobilisation sous anesthésie générale ou une arthroscopie pour débrider l’articulation.
  • L’algodystrophie est une complication qui existe dans la chirurgie du genou, celle-ci entraîne une rétraction des tissus ce qui peut provoquer une raideur articulaire.
    L’algodystrophie est une complication rare et méconnue qui peut être traitée par un par des injections sous-cutanées de Calcitonine.

La longévité de la prothèse

La longévité moyenne actuelle est d’environ 20 ans.
Plus on avance dans le temps et plus l’usure et le risque de descellement sont grands. La surveillance du degré d’usure et du descellement est donc indispensable. Des radiographies de la hanche pratiquées à un an puis tous les cinq ans sont nécessaires pour permettre de mesurer ce risque, ces visites et ce suivi sont donc très importantes.

L’usure de la pièce en polyéthylène peut nécessiter son remplacement : on remplace alors l’insert en polyéthylène sans toucher au reste de la prothèse ce qui facilite les suites opératoires.
Lorsque la prothèse est très usée le changement complet nécessaire l’intervention est plus longue et donc plus risquée.